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Type of Action -�- Date <br /> i <br /> 1 ) Local r ID - ���y 2) State ID 3) City Code =-1 4) Facility 9t 'I <br /> �t <br /> rogram /Element Code �-� <br /> Owner 1 1 7) Name --------------------------------- <br /> Address ------------------------------- <br /> 9 City, St --------------------- lUl 11l ---- <br /> 12 ) P blit Aq -- <br /> Fac Infos 13) Name --- ac-L S��,�Q� .JT1 QLD___ <br /> 14 ) Address --zJ�--- 15) <br /> 1 16) City, St -- --L----------17) cele) >5 Y <br /> Billing Info: 19) Bill Name ________ ______________ <br /> 20) Bill Address ------- -I -----_--_ <br /> 21 ) City St ---------------- ---22) -- <br /> 231 ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type 2L 26) _!rAm lG 19 <br /> i <br /> Contacts: 27) Day Phone <br /> 29) Night Phone ---------------------3U1 -- -- <br /> 1) Le C.tr ♦ -/- - - 11 ►.e Cot, ♦ - �- - 7- <br /> I) ► Gtr <br /> ]) rok ID I - - - - _ - - . 21 T.k ID ♦ - - - - - . _ _ <br /> o.k <br /> Tr 1 <br /> ]) Gtr TTN Gl <br /> T 0/ <br /> 31 <br /> /]I Gtr Type L21/ ]) <br /> 0) vtrl TTP. ]) Mtrl Type ©1 ] Glrtl TryD. <br /> t) Cop (got) 0000 u cop (1.1) t1 cop (6.1) <br /> 7) M % y. � <br /> p- - <br /> - - - - <br /> Moat •7• - 7) Moat ]7. <br /> t) coot not �`� .) Co. Mut / <br /> .) Coottta - <br /> I) ►.e Cote ♦ - - � - 1) ►.e Car . - - - - I) I.0 Gtr ♦ - - - - <br /> t) T.k ID ♦ - - - - . - - 2) T.k ID ♦ - - - - - - <br /> 7) T.. ID <br /> ]) Cate T"* ,�,�yyr�� 7) Cote Type - _ ]) Cote Type - - _ _ _ <br /> t) Mtrl Ty" ✓C t) Met Type - - t) Mtrl Ty" - - <br /> �..; .:.. �:cap (gal).-r«.. . . . . . 4) Cy (1.1) - . . . <br /> ' T) a" 4� tl swat qa ., T) r..a y. - <br /> •) owa at.t a) ort @tot - - - <br /> U Ce.l �t.e - - <br />