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type 01 (lr. 11nll <br /> p o LSP=: <br /> 1 ) Local ID �=u�S�J 2) State ID I CSt.y Code 4) Facility Stat <br /> Program /Element Code 3r�� <br /> Owner Info: 7 Name <br /> 8) Address -- -�J---'��- Rl �(L _________ <br /> 9) City, St ----C-,-- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14) Address '-�L=-�_ 15) -'-----_ �5 <br /> 16) City, St _ ----17) 18) <br /> ' 0� <br /> Billing Info: 19) Bill Name <br /> 20) Bill Address - -Yka ' - / <br /> 21 ) City St <br /> 24) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26 <br /> Contacts : 27) Day PhoneL`= <br /> ---�-pC�-----28) --( -L-� � <br /> 29) Night Phone <br /> ------------_ail) ---------- <br /> 1) r.c Gar • - - - - u he C.ar • - - - - <br /> 21 T.Y ID r - _ _ _ _ _ 1) he C.lr r - _ _ _ <br /> - II T4 ID ♦ _ _ _ _ _ _ _ <br /> 3) C.tr T,p. - - 3) C.tr Type <br /> 31 C.tr Type - - <br /> !) Yl rl Type - - !1 Ylr) Type - - <br /> e) C., (p l) _ _ _ _ _ 51 Ylrl Trp. _ _ <br /> tl C.D (rel) _ _ _ _ _ <br /> T) e) C.D (,.I) _ - _ _ _ <br /> Yont 01. <br /> i/ 11o.t Jr. - - <br /> U Co.l Jt.t - - <br /> U Co.l tlut - - <br /> el Co.a tlt.l - - <br /> 11 l.c C." • - - _ <br /> 11 l.c Gar . - - - _ 11 l.c C.v • - - - - <br /> ]) T.■ ID r - - _ _ _ _ _ 21 T.. ID r - _ _ <br /> - - - - ]1 Tee ID r - - - _ <br /> ]) Gtr TID. - - 31 Car Type - _ - - _ _ <br /> ]) C.lr Type - - <br /> !) Ytrt Type - - 3) YtN Trp. _ _ <br /> e) C.p (rel) _ _ _ _ _ el cep (rel) _ _ _ _ _ 3) Marl Type - - <br /> TI Yos) Cao (r.l) - <br /> a eT. - _ - - _ - <br /> el Cou area _ <br /> el Ga H.a _ _ <br />