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type of Action - Date 1 ) Local ID L1BlLFl�2(p 2) State ID - � 3) City Code -- 4) Facility Stat Program /Element Code — - Owner Info: 7) Name -----------------------------__-_ 8) Address -------------------------------- 9) City. St --------------------- 10) ---- 12) Public Ag -- Fac Info: 13) Name -L)jELat- 14) Address 15) �_ LX�HMCrVT ------ 16) City. St ------17 ) -- 18) ----- Billing Info: 19) Bill Name ------------------------------------ 20) Bill Address ---------------------- ---------_ 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- 24 ) Phone ----------- Fac Type: 25) Fac Type -- 26) Contacts: 27) Day Phone -----------------------28) ---------- 29) Night Phone ---------------------30 ) ---------- 1) lac Catr e - - - - 1) yac Catr / - - - - 3) y.c coir 0 - - - - I) Tak ID / - - - - - - - - 7) Tak ID e - - - - - - - 3) Tak 1D 0 - - - - - - - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Cetr Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 6I Cap (gel) - - - - - 6) Cep ((.0 - - _ - 6) Cap (gal) - - - - - 7) Mont Bye — - 7) Mont Sy. - - 7) Mont Sy. - - g) Coot Stat - - g) Coat St.t - - e) coat Stat - - 1) Fac Cotr • - - - - 1) y.c Catr • - - - - 1) Fac Catr • - - - - 3) Tot 10 0 - - - - - - - 7) Tot ID • - - - - - - - y) Tot ID I - - - - - - - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 3) Catr Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Type - - S) Cap (gal) - - - - - 6) Cap (gel) - - - - - S) Cep (gal) - - - - - 7) Mont eye - - 7) Mont Bye - - 7) Moet Sym - g) coat Stat - - g) cost Stat - - 5) Cont Stat - 1