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Type of Action ` ---- Date -12�� <br /> 1 ) Local ID C-t'LTC-1? 2) State ID L} �- z) City Code -- 4) Facility stat 9�;L— <br /> Program /Element Code -- <br /> Owner Infos 7) Name -------- ___-__- _-__-________ - <br /> (3) Address -------------- ---------------- <br /> 9) City, Sit ---- ------- lit) -- 11 ) <br /> 12) Pu is Ag --- <br /> Fac Info: 13) Name -- N,Lr��_COQ-�• <br /> ------( -------- <br /> 14) Address � <br /> f50O- 15) S�IA_//__�Cl�______ <br /> 16) City, St <br /> --- - K�---------17) IB) gS�OS <br /> Billing Info: 19) Bill Name ------ ----------_ _ - _ <br /> 20) Bill Address ---------------"-----. - ---------- <br /> 21 ) City St --------------------22 ) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ------------ <br /> Fac Type : 25 ) Fac Type -- 26) <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -------- ---------_._ <br /> 29 ) Night Phone . - ----- --- ----31') --------- <br /> i' <br /> I) Lc Gtr a YYY-I 11 I.c C.tI I - - - - <br /> hh 11 Lc Car r - - - - <br /> l) T.! to I VQQ l) Taa to r - - - - - - - l) T.a to I - - - - - - - - <br /> l) C.tr Type - - 31 Oar Type - - 1 Gar Type - - <br /> 5) Marl Type �, 5) aT rl Type - - )) trl Type - - <br /> 6) c.D (e.l) I D/DOO 4) C., ('.I ) - - - - - e) C. (a.0 - - - - - <br /> na. <br /> Yo.l ey• <br /> a) Co.% at.t �� al C..a Yt.t <br /> 1) I.c Oar I - - - - 11 I.c C.v I - - - - <br /> I1 he C'.tr I - - <br /> l) T.Y to • - - - - - - - l) Tax to • - - - - - - - 31 Toa Io <br /> 31 Gtr r " - - ]/ Gar T7De - - 31 C.tr Typ. - - <br /> t \ <br /> e) Ytrl Tl'M - - !) Yari Type - - 31 Ya rl TID. - - <br /> .. •) Clap (s►1) - - - - - #1 Cap ([.l) - - - e) Cap ([.1) - - - - - <br /> 7) that r/a - - 71 Ywt eye - - TI Yo.a •y. - - <br /> 61 Coat stat - Coat $t.t - - e) Cwt Hat - <br /> s <br />