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r 0 <br /> Type of Action -C- Date <br /> �, <br /> 1 ) Local ID ��SCb/6 2) State ID"= Z) City Code -- 4) Fac) tty Stat <br /> Program lement Code By _ 7: <br /> Owner Info: 7) Name --------------------------------- G Z� <br /> 8) Address -------------------------------- <br /> 9) City. St ------------- 10) ---- <br /> 12) Public Ag <br /> Fac Info: 13) Name �b <br /> - ------- --------------------- <br /> 14) Address myl---- 15) ------�------------ <br /> 16) City, St C�----- --17) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name ------------------- --------------- <br /> 20 ) Bill Address ------------------- -I------------ <br /> 21 ) City St --------------------22) 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29) Night Phone ---------------------3(1) ---------- <br /> I) <br /> ---------1) rac Catr / I - I) lac Cetr / s -- - 1) t Catr I - - - - <br /> 2) Tat ID / - - - - - - - - 2) Tal ID I - - - - - - e) Tat ID / - - - - - - - - <br /> 5) Cetr Type 01 3)]) Catr Type O% ]) Catr Yy pe - - <br /> 5) Mtrl TTM '^ - 5) ctrl T7pa L 5) Ytrl pa - - <br /> 6) Cap (gal) 5- 0- - e) Cap (gal) 6) Cap (I - - - - - <br /> 7) Moat era T) Yost e)a - -J T) Yoat 51 - <br /> a) Coat stat Qg 6) Coot that '-L� 6) Coet eta - <br /> l) rac Catr / - - - - I) lac Catr / - - - - 1) lac Catr - - - - <br /> 2) Tak 10 / - - - - - - - 2) Tea ID / - - - - - - - 2) Tot ID I - - - - - - - - <br /> 2) Catr Type - - 5) Catr TTM - - 2) Catr Type - - <br /> e) Mtrl Type - - 5) Ytrl TTM - - S) Mtrl Type - - <br /> 4).Cap (C") - - - - - @) Cap (gat) - - - - - e) cap (gal) - - - - - <br /> i17. r •Tl Ibat he - - T) Most era - - T) Moat are - <br /> 6) Coat @tat - - a) Coat stat - - 6) Coat stat - <br />