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`• \* District T / <br /> lype of Action -- Date `'S- rj'� <br /> 1 ) Local ID 2) State ID S) City Code ?--/ 4) Facility Stat / <br /> Program /Element Code <br /> Owner Into: 7) Name --------------------------------- <br /> 8) Address ------------------------------- <br /> 9) City. t --- ---------------- 1()) -- 1! ) ---- <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name <br /> 14 ) Address -�- �-% 15 <br /> 16) City, St ------ -----------17) 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name --------- ------------------------- <br /> I <br /> 20) Bill Address -------- -- ----------'----------- <br /> 21 ) City St ------------- -----22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ------ ----- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ----------- ---- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone ----�i�Y�e�--—- --28) -823--216J _ <br /> 29 ) Night Phone ______�� -------_---- (1 ) _-__----__ <br /> 'cam <br /> I) L< C.<r I - / - / °� I.< Cear • - - 1) I.c C.ar • - l3,/` <br /> ]) T.k (D / / • )) Tal ID • //- !_�_ Qll�� 1) Tal ID • - <br /> ]) C.tr,TTM ]) C.tr TTM 6y <br /> "L <br /> 5) atrl TTM O — p 5) ctrl TTP. 5 ctrl TTp. <br /> a) c.P (s.1) /_SO _ r) C.P t•.1) /yzvo e) C l..0 <br /> 1) coat ]T• — �(%� I1 Yoa 51. - 7 T) root JT. <br /> s) Cwt 5t.1 O • s) Coet rta U_a s) Cont ]t.t / <br /> 11 I`.< C.tr • - 1) Lc Cntr • - - - - 1) rac catr • - <br /> ]) T" 10 • ]) Ter ID • - - - - - - - ]) Tot ID • - - - - - - - - <br /> )) Catr Ty"TM )1 Car Ty" - - <br /> )1 Car TTP• - <br /> 5) ctrl TTM 5) ctrl TTM - - 5) rayl TTP. - - <br /> 5) Cy (gal) ���GC r) Cap (sal) - - - - - •) Cap (sal) - - - - - <br /> T> cwt es. -�// T) cwt eT• - - n cwt <br /> By. - - <br /> s) Cwt st.t a coa at.% - - u cwt st.t _ _ <br />