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1 Y111' UI IN l 11H• / �T � ��' <br /> 1/Atl' <br /> I ) Local ID _) State 11) I:Ily Code 4 ) Facility Stat <br /> Program /Element Code �3I a� y� / DI 'cTc <br /> Owner Info: 7 ) Name <br /> t <br /> 8 ) Address - ep-7 ----�Q---------------- <br /> 9) <br /> - __91 city, St - — 10) 111 <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13) Name -� �1I L`le/l�-©%C�Qr� <br /> 14 ) Address 6L212- 15) FYqZ � s----- <br /> 16) City. St +-��-h����-------17 )Cd 181 <br /> ! Billing Info: 19 ) Bill Name --- a S--F(-"� �-------- <br /> 20) Bill Address --------- ---------- <br /> t----------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone //-��---------- <br /> Fac Type: 25 ) Fac lype 13 26) ---------- -- ---- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 ) Night Phone -r---- - ----- --------pit) ---------- <br /> I) Lc C.tr • 11 I.c C.tr I - - - - t) I.c C.tr I - - - - <br /> 71 T" ID I - - - - - - - 71 T.k ID r - - - - - - - TI Tak ID I - - - - - - - - <br /> 7) C.tr Typo - - 31 C.tr Type - 7) C.tr Type - - <br /> !) Marl Typo - - N .trl Type . - S) .lrl Trp. - - <br /> 6) C.p ((.1) - - - - - 6) C.p (C.l) - - - - - U Cop ([.l) - - - - - <br /> 7) YoatDr. —= 7) .o.% ]y. - - 7) Yat Oy. - - <br /> l) Co.t 6t.1 / 6) Cwt sa.l - - 6) Co.% 6a.t - <br /> t) r.c C.ar I - - - - 11 I.c C.%r I - - - - 11 Lc Colr <br /> T) T.k ID I - - - - - - - 71 T.k ID I - - - - - - - 11 T.k ID I - - - - - - - - <br /> ]) C.tr Typo - - )) C.tr Type - - ]) C.tr Type - - <br /> !) l/trl Type - - 61 .tri Type - - 6) tttrl Type - - <br /> 6) Cop (6.1) - - - - - 6) Cop ((.1) - - - - 6) Cop (6.1) - - - - - <br /> 71 Mo.t ■7. - - 71 Moot 6r. - - 1) Yat 6y. - <br /> 6) Co.% ■t.t - - 6) Coot •t.% - - 6) Coat slat - - <br /> -r�Tv",T1st;.,'�:k{t�'f..�r* .<..�:).!k.o��i'-."_`{5`k"':fx",':.�.L[-� tLr•.a .. � r:f:'" ...P.F,k'^.:aT}.StFm'•T'*!^�!t*s'i.-i-:rww...:C.nzaiuhc,.-m•v,n_ .. <br />