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a 0 <br /> Type of Action - �1f_•�!� <br /> jj��,��/`q Date <br /> 1 ) Local ID 'A-W5 2) State ID � - Z `? <br /> / <br /> ) City Code -- 4) Facility Stat <br /> Program /Element Code = h <br /> Owner Info: 7) Name ---- <br /> ----------------------------- <br /> B) Address <br /> 9 ) City. St --------------------- 10) 11 ) <br /> 12) Public Ag -- <br /> Fac Info: 13 ) Name ---A��af- t <br /> 14 ) Address15) � �,2Q044we�_ - <br /> 16) City, St �1-�`-�' �� <br /> Billing Info: 19) Bill Name -------_____ <br /> ) <br /> 20) Bill Address --------------------_t <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Type --Fac T261 <br /> ---------------- <br /> Contacts : 27) Day Phone -------- <br /> 29) Night Phone -------------------- <br /> 1) f.c C.tr r - - - - 1) r.c C.tr <br /> 1D <br /> ]) To* ID r - l.< C.tr ♦ _ _ _ _ <br /> O/ - 71 Tea In • _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ - <br /> ]) tltr Type 7) TT"« C ]) C.tr Ty De <br /> J) Yarl Type aS1R W ]) C.tr Type _ _ <br /> joJ 3) Ytrl Type - - !) Ytrl Type - - <br /> a) cap (gal) - e) Cap (6.1) _ _ _ _ _ <br /> 0) Cap loll - - - - - <br /> T) Yost are -•-, 7) 11o.t era - - <br /> r) Ye.t Jy. <br /> 4) coat stat rs .) coat stat - - - - <br /> 1) coat stat - - <br /> I) fee C.tr e - - - - l) Fee Cat, • - - - - <br /> 11 Lc Car I - - - - <br /> 7) Tut 1D I - _ _ - _ - - 7) Tak ID e _ _ - _ _ _ <br /> 7) Tek ID ♦ - _ _ _ _ _ _ _ <br /> ]) Qtr Type - - <br /> ]) Gtr rypa - - ]) C.tr Type - - <br /> e) Ytrl Type - - I) Ytrl Type - - <br /> !) Marl Typo - - <br /> r. '. <br /> 6) ON* (gal) - - - - - g) Cy (gal) - - - - - e) CW (gal) - - <br /> - - - <br /> T) host aye - - T) moat are - - <br /> 1) moat aye - - <br /> @) Cwt @tat - - a) Coat stat - - <br /> @) Coat @eat - - <br />