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( y()V U1 111 11111. //� +�/y}'•'. <br /> I1 Local ID �_�1 Stale In =-= '.) 1:11,v Code4) Facility Y Stat <br /> Program /Element Code <br /> Owner Info: 7) Name ---==-� I -` " -��e <br /> 8 ) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St --------------------- 1(11 ---- <br /> 12) Public Ag <br /> Fac Info: 13) Name - - - - -Ul�l-------- <br /> 14 ) <br /> _-_-___14 ) Address - 15) <br /> 16) City. Sta, h rQ -----17)x18) <br /> Billing Info: 19) Bill Name ----- f..--_____-_ <br /> 20) Bill Address ---------I----------- ' -------0-- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type 03 26) ---------- -- ---- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28) ----___--- <br /> 2*9 ) Night Phone -r--- -- .---- ---------.:(1 ) ---------- <br /> Poi <br /> 1) Iac Car • l) Le Car I - - - - U L< Car I - - - - <br /> 2) Tak ID I - - - - - - - - 2) Tak ID I - - - - - - - 2) Tal ID I - - - - - - - - <br /> 3) Gtr type - - 2) C.tr Type - - 3) Car Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Mtrl Typ. - - 5) Mtrl Type - - <br /> E) Cap ([.l) - - - - - U Cap (Cal) - - - - - U Cap (cel) - - - - - <br /> 7) Moat '. = 7) Moat 3y. - - 7) Moat 3y. - <br /> `ll <br /> S) Coat lt.t / Y al Cwt Mt.t - - u Gal Mt.t - <br /> 1) ►.c C.tr • - - - - 11 /.c Gtr I - - - - 1) I.c C.tr I - - - - <br /> 2) Tea 10 s - - - - - - - 21 Tal ID I - - - - - - - 2) Tak ID I - - - - - - - - <br /> 2) Catr Type - - 2) Car Type - - 71 C.tr Type - - <br /> 3) Mcrl Type - - 3) Mlrl Type - - 3) Mtrl Type - - <br /> e) Cap (tat) - - - - - S) Cap (cal) - - - - - U Cap (sal) - - - - - <br /> 7) Moa Sy. - - 71 Most By. - - 7) Meet or. - - <br /> S) Coat Stat - - 9) Cwt stat - - t) Cwt Stat - <br /> .r. . r,•—•..-. <br /> M—:77!1 <br /> Lon-- <br /> ,.. <br /> . is <br />