Laserfiche WebLink
WELL/PUMP PERMIT <br />SAN JOAQUIN COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 EAST HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 - (209) 468-3420 <br />NON-REFUNDABLE PERMIT L:ALL LUy UOJ-/ by / FOR INSPLG I IUNS r_A 1RC.7 I II tAK I-KUM L!A I t IJJUMU <br />JOB ADDRESS 2 7 A/ CITY/ZIP <br />CROSS STREET k, &�r U ZL� PA CEL SIZE,5, / � LAND USE APPLICATIONp# <br />/ <br />OWNER NAME/' • / /`E�� ' I " ��� PHONE�� <br />OWNER ADDRESS <br />CITY/STATE/ZIP <br />CONTRACTOR //// /1 �/�//� PHONE 9 _ 7/n <br />CONTRACTOR ADDRESS �/� lf�-- CITY/STATE/ZIP •-`���,� / ���� <br />SUBCONTRACTOR-- <br />- PHONE <br />SUBCONTRACTOR ADDRESS <br />LICENSE .,Q-57 <br />❑ D-09 ❑ Other <br />CITY/STATE//ZIIP�_ <br />NUMBER <br />EXPIRATION <br />e _� <br />DOMESTIC WELL SAMPLING: General Mineral/Coliform Bacteria (4391) Dibromochloropropane (4392) Arsenic (4393) <br />INTENDED USE Domestic/Private ❑ Irrigation/Agricultural ❑ Industrial I I Water Quality Monitoring ❑ Soil Sampling/Characterization <br />❑ Public Water System <br />If different from Owner: Water System Name Contact Name or Phone Number <br />TYPE OF WORK ❑ New Well ❑ Replacement Well ❑ Well Alteration/Modification ❑ Other <br />❑ Monitoring Well(s) # of wells ❑ Soil Boring(S) # of borings ❑ Geotechnical # of borings <br />❑ Out-Of-Serviceell ❑ Out -Of -Service Well Renewal Li Cross -Connection Repair f��rA� <br />El New Pump Pump Replacement F] Pump Repair 11 Raise Well Casing f~YIWEAj?' <br />WELL CONSTRUCTION XteC;Ejj( <br />Drilling Method ❑ Mud Rotary ❑ Air Rotary ❑ Auger ❑ Cable Tool 1-1 Push Point ❑ Other <br />Proposed Well Depth ft Excavation in diameter ❑ Open Bottom ❑ Gravel Pack/Gravel Size inki�roeter <br />❑ Conductor Casing in diameter / Conductor Casing Depth ft SAN JOAQUIN C <br />Well Casing Diameter _ in Thickness/Gauge/ASTM Sched F1 Steel 11Plastic 11Stainless Steel �MI1 OWN <br />Grout Seal Depth ft ❑ Neat Cement (94 Ib bag/5-10 gal water) [I Sand Cement ��rA ter <br />❑ Bentonite (20% solids) I1 Other <br />Grout Placement Method ❑ Pumped ❑ Free Fall ❑ Other I i Retardant / Accelerator (name) <br />• • ■ • • u • +! • a • <br />1i • • 'WJE► r • <br />� / <br />.• <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■ ■■ ■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■ <br />:. .. .-. <br />EHD 43-06 8/01/16 WELL /PUMP PERMIT <br />