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I 4y 1 <br /> Type of Action <br /> Date �Z�' 1�15T A{Z+ <br /> 1 ) Local ID r-RhS"-Q 2) State ID <br /> 3) City Code Ql 4) Fac i ' i t <br /> Y Stat <br /> Program /Element Code ---- <br /> Owner Info: 7) Name <br /> 8) Add\16 <br /> ess <br /> . St -- 5 '1x1.[--------- 10) <br /> ic Ag -- <br /> Fac I <br /> ess --30-0--- 15 <br /> St --JTan�--------17) 1e) <br /> Billing Info: 19) Bill lame ---------------------______________ <br /> 20) Bill Address ---------------------- ------------ <br /> 21 ) City st --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24) Phone - -------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- ) ---------------- <br /> Contacts: <br /> ---------------Contacts: 27) Day Phone gf� c----28) <br /> 29) Night Phone ------- -------------30) ---------- <br /> 1) lee Catr s DOQ L 1) Fac Catr / DOZ 1) lac Catr <br /> s) Tat ID / -'S Lx1 2) Tak ID • OQQZ 2) Tat IDI 1 <br /> 9) Catr Type ('-')- J) Catr Typo - - t) Catr TFya - - <br /> S) Ytrl Typo Y f� S) Mtrl Typo OL t) Ytrl Typo <br /> e) cap (sal) 1O QoQ 6) cap (gal) - �� 6) cap (gal) <br /> 7) Most (Den- s) Most eye 01 T) Most eye <br /> g) Cast Scat O g) coat stat g) Coat stat <br /> 1) F&C Catr 0 - - - - 1) Tat Catr1 l - - - - tae Catr <br /> • <br /> 2) Tek:1DI - - - - - - - 2) Tak IDI - - - - - - - - _ - _ _ - - <br /> 7) Ts 1D i <br /> s) 46;t Ir ]) Catr Type - - i) Catr - - <br /> g) Mtrl Typo - - s) Mtrl Typo - - S) Ytrl Typo` - - <br /> S) Cap (gal) - - - i) Cap - <br /> T) Moat tura - - T) !•sat Sys - - T) Most Sys - - <br /> g) Cost Stat - - g) coat Stat - - g) Coat Stat - - <br />