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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International qq�� ��pp��r�y� <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 dl�i� U \�/ <br /> Rancho Cordova California NOV 0 1 2004 <br /> (916)861-0400 <br /> October/Octubre 2004 BY............... <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: _ 7 „_C <br /> City/Cuidad: • C <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal: S <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> aAgriculturatUndscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If]mown,please provide well construction details/Si conocido,par favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Diametro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revision completada por: <br /> Name/Nombre: qa <br /> Signature/Firma: _ <br /> Date/Fecha: �a <br />