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A � <br /> 1 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International _ <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 i, OCT 2 0 2004 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: q6 If t L f 11 <br /> City/Cuidad: F;�t <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal: C14 . clg3L� <br /> Yes/Si No <br /> MA water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: --- <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Diimetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: .�— <br /> Survey completed by/Revision completada por: <br /> Name/Nombre: xto �zAa -(-"Ci <br /> Ir L #- 0 <br /> Signature/Firma"" <br /> f elTnq <br /> Date/Fecha: 1 d <br />