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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR Ammational <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> OCT 18 2004 Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> BY""'"""""-'""" October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: 2 <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal: <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> -' Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 Is the well being used?/ZPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construaci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta.: <br /> Casing diameter/Diametro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada par: <br /> Name/Nombre: � � <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: 5 . <br />