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4 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio deEntr vis <br /> Street/Calle: ' <br /> City/Cuidad: Ute <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal: <br /> MYes/S' <br /> �fi A water well is present on the property?/CTn pozo de aqua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used?/GPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisibn completada por: <br /> Name/Nombre; JOC4 ln/44 <br /> S ignature/Firma: <br /> Date/Fecha: �� <br />