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+►.• WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0900 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entr vista: <br /> Street/Calle: <br /> City/Cuidad. <br /> (A 3 Ce(r <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal: <br /> 00 5 <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracter€stica(propiedad) ? <br /> ti.. Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agr€cola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 E:::] Is the well being used?/zPo7o el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,par favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date instailed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo; <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di6metro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: 'b2 <br /> �3 V'7 Lot <br /> Signature/Firma: <br /> �- Date/Fecha: f <br />