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lkfto V <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICIONI FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle:- <br /> 09 � W of ✓7 <br /> City/Cuidad: ILS <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> Yes/Si bio, <br /> EF-71 A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> a.• Domestic/Drinking water well/Porn de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 a Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido, por favor surninistre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: <br /> Screen intervaUIntervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada par: <br /> Name/Nombre: 0Ln <br /> S ignature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br />