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*.r NWO <br /> %'" WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: t') <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: CI✓) <br /> Yes/S i <br /> 0 � A water well is present on theroe ?/Un <br /> P P nY pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracterlstica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domi6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> ElED Is the well being used?/ZPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido, por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisibn completada por: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma, <br /> Date/Fecha: /0— <br /> _ (� <br />