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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 561-0400 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: C/ C�, <br /> City/Cuidad: D <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: C <br /> Yes/Si No <br /> aA water well is present on therope <br /> p rty. /Un pozo de agua esta presence sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> 0 Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 = Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/RevisO completada por: <br /> Name/Nombre: G� <br /> S ignature/Firma: <br /> �- Date/Fecha: <br />