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fir/ i.►+ <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: U U C, <br /> City/Cuidad: i <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> c�r <br /> to <br /> Yes/Si No <br /> EEA water well is present on the property?/Un pozo de aqua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Dom stic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 = Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,par favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di&metro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> �,, Date/Fecha: _ (� <br />