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�. WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: 20 'EL �,`,--\ <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> CCCC <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Qa Is the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre Pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: <br /> Screen intervallintervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisibn compietada por: <br /> Name/Nombre.- <br /> Signature/Firma: <br /> ame/Nombre:Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br />