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�- WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICIONI FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: <br /> City/Cuidad: " <br /> Y <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> Yes/S i . N <br /> A water well is present on the property?/Un Pozo de res a ua esta <br /> caracteristica(propiedad)? g p ente sabre la <br /> Domestic/Drinking water welt/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agri'cola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 Is the well being used?/&ozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,pot favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha in.stalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta: <br /> Screen intervaVlntervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisibn completada pot: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> �, Date/Fecha: <br />