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E <br /> l w:. <br /> I <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> I <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore]Road, Suite 100 I <br /> Rancho Cordova California <br /> k <br /> (916) 86.1-0400 , <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: C Q U -0 <br /> City/Cuidad: <br /> C1i�1 <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> Yes/S i <br /> E4 i <br /> A water well is present on the property?[Un pozo de agua estd presente sabre la <br /> caracterlstica(propiedad)? <br /> iI <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> aAgricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrlcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> 4 <br /> Yes/Si No <br /> F1Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,pleaserovide well construction on details/St conoctdo,Por favor suministre Pozo detalles de <br /> constaruccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Typeffipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Dilanetro de cubierta: <br /> Screen intervallbtervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> a <br /> Name/Nombre: iol�Llo, � <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br /> i <br /> f <br />