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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October 1 Octubre 2404 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: "1V���✓� <br /> City/Cnidad: � • <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> Yes/Si <br /> A water well is present on the property?/Un ozo de <br /> p agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrfcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> aa is the well being used?/IPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccift <br /> Date installed/Fecha iustalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Dibmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: t� <br /> S <br /> S ignature/Firma: <br /> Date/Fecha: J <br />