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Type of Action Date <br /> - - Y <br /> 1 ) Local (c) ---- "2 2) State D ---- 3) 1_] ty Code 4) - Facility Stat -- <br /> 3�U t <br /> Program /Element ;Code --- <br /> Owner Info:y 7) Name <br /> B). . Address <br /> 9) City. St <br /> 12) Public Ag <br /> Fac info: 1:51 Name ---- <br /> 14) Address I51 15) -- ----------- - <br /> -17) - �S3�Fj <br /> 16) City. St ' -- -------- 18) --- <br /> - Billing Info: 19) Bill Name, - '- --��v�/---------- <br /> 20) <br /> ---`"-----24) Bill Address <br /> 21 ) "City St -- ? ------22) C - 23) <br /> 24) Phone - S .Sl�v <br /> Fac Type: 25) F-ac Type --_ 26) ---------------- <br /> Contacts; <br /> ----------------Contacis: 27) Day Phone - ----28) <br /> 29) Night Phone ---------------------30) ------__-_ <br /> 1) Fac Cacr a - �- - 2) Fac Catr 0 - - 1) lac Catr 0 - - - <br /> - 1. - -- - -- <br /> 2) .� [D p - 2) Tot[ [D r � 2) Tot ID <br /> - - - - - - - - <br /> - <br /> 3) catr Type ]) Catr Typo - ]) Catr Type - <br /> AV, <br /> .Q�'1 <br /> s) Mcr1 Type <br /> %lJ//a&o �e/ 0) Mtrl Type f = S) Mcrl Type - - <br /> lU <br /> 6) Cap (sal) �� B) Cap (gal) �v- B) Cay (Lal) - - <br /> 7'G <br /> - 7) most are. � -f.- " <br /> 7) dont ay• - - 1) Moat are - - <br /> s) Conn Stat " +� a) Coat"Stat - e) Coat Stat - <br /> 1). Fac Catr s - - - - 1) rac Catr I - - - 1) rsc Catr • - - - - <br /> 2) Tsk.mjU • - - - - - - - " 2) Tok [C I - - - - - - 2) Tar ID r - - - - - - <br /> 3) CstrrType 3) Catr-Type - <br /> ]) Catr"Type - - - - - <br /> 5) )ltrl TFpe - - <br /> 3) Mtri Type 3) Mtrl Type- - - <br /> 61;cam.16") - - - - i) Cap (sal) - - ' - - e) Cap (gal) <br /> V"t def" rt Mort sy. - r) float aye - - <br /> a) Cort stat - - a) cost stat - - a) Coot Stat - - <br />