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IY,It. U, It{ , Itl,, <br /> U l L o(-.a t a,e I <br /> -=-- _- fk�L_ 1 ,;1 I.v Code p? 4) FAC' 1 I ty Stat <br /> Program /E l emen L Code p�31Q� / D,nRIC-r <br /> Owner Info: 7) Name -a�-«���- -�-�- --��-S--a------ 3 <br /> 6) Address ------------------------------- <br /> 9) City, St ---------------------- lU) 111 ---- <br /> 12) Public Ag <br /> Fac Info: 15) Name <br /> 14) Address' � � <br /> 16 City. St --- �----------171 -- 18) C <br /> }` Billing Info: 19) Bill Name --c------------- <br /> 24) Bill Address --------------------. ' ---,-_------ <br /> 21 ) City St --------------------24) -_ 23) _-_-- <br /> 24) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac lype <br /> Contacts: 27) pay Phone ------------------ ---------- <br /> ::9) Night Phane ) --_. _.-_________--__ (`Il ---------- <br /> I) <br /> ___------1) I•C C•tr r `- + l) rtc C.tr r /•c C•tr <br /> - - - - - - - <br /> l) <br /> 2) T•k ID r - - - - - - - 21 T.1 ID r - _ - _ _ - _ II T.k 1D r - - - _ - - _ - <br /> J) C.tr Typ. C.tr Type - 2) C.tr Trp. - <br /> 5) "tri Trp. Wtrl Trp, - S) Wtr) Trp. - - <br /> e) C•p (a•1) _ _ _ _ - a) C.p (C.1) _ _ _ _ _ a► C•v (a•1) - - - - - <br /> 7) Wont Mr. 1l Woe% ]1. - - 7) Wo.t :r• - - <br /> a) Coat at.t 4l. t) Co.% bt.t - - a) Co.t bta <br /> 1) r.c C.tr r - - - - 11 r•e C.tr r - - - - 11 r•e C•tr r - - - - <br /> 2) T.k ID r - - - - - - - 2) T.k ID r - - - - - - - 2) T•► ID r - - - - - - - - <br /> ]) C.tr Trp. - - 21 C•tr Type - . 21 C.tr Trp. - - <br /> S) Wtrl Trp. - - !) Wtrl Type - - 3) Wtrl Trp. - <br /> e) C.p (Cel) - - - _ /1 C.p (a.l) - - - - /1 C.p (/•1) - - - - - <br /> 7) moat my. - - 1) Woe% er• - - r) Woe% or. - <br /> /) Coat stat - 11 Coat ■t•t - - •) Coat at.t - - <br />