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WELL/PUMP PERMIT <br />SANIJOAQUIN`COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT 1868 EAST HAZELTON AVENUE - STOCKTON CA 95205 -6232 (209) 468-3420 <br />IYVIY-fRCr-UNUACLC r•tKMI I <br />JOB ADDRESS ~� i <br />S <br />ov.org/ehd EXPIRES 1 YEAR FROM DATE ISSUED <br />CITY/ZIP <br />CROSS STREET l � (� r P <br />,A�JPN ,,� D q PARCEL SIZE' 1 7 <br />LAND USE APPLICATION # <br />-3 i <br />/►r <br />OWNER NAME _(tom/ !� i� I �, I <br />%7�+ <br />�'i 111C 1� / <br />PHONE 2y/ 7! •. <br />Oil <br />OWNER ADDRESS / <br />i r �i l CITY/STATE/ZIP <br />y/� <br />5400 710h �/i <br />�$ �45 <br />CONTRACTOR �Olij't f Z <br />V y� A SeI"i�lC-e <br />PHONE 0 1 <br />CONTRACTOR ADDRESS / <br />CITY/STATE/ZIP <br />c; k3 olc G) 9� <br />f <br />SUBCONTRACTOR/CONSULTANT <br />SUBCONTRACTOR/CONSULTANT ADDRESS <br />LICENSE ❑ C-57 �KC-61 ❑ D-09 ❑ Other <br />BILLING PARTY: 'OWNER " CONTRACTOR <br />PHONE <br />CITTY/CS/TATE/ZIP_ J �7 <br />NUMBER _11" / 7 2 / � EXPIRATION DATE C <br />IO— �/ ' 2— <br />SUBCONTRACTOR/CONSULTANT <br />DOMESTIC WELL SAMPLING: I i General Mineral/Coliform Bacteria (4391) 1 Dibromochloropropane (4392) Arsenic (4393) <br />INTENDED USE Domestic/Private ❑ Irrigation/Agricultural ❑ Industrial ❑ Water Quality Monitoring ❑ Soil Sampling/Characterization <br />❑ Public Water System <br />If different from Owner: Water System Name Contact Name or Phone Number <br />TYPE OF WORK <br />❑ New Well ❑ Replacement Well ❑ Well Alteration/Modification ❑ Other <br />❑ Monitoring Well(s) # of wells ❑ Soil Boring(s) # of borings ElGeotechnical <br />❑ Out -Of -Service Well Out -Of -Service Well Renewal ❑ Cross -Connection Repair <br />❑ New Pu <br />ment ❑ Pump Repair ❑ Raise Well Cas <br />Drilling Method ❑ Mud Rotary ❑ Air Rotary ❑ Auger ❑ Cable Tool ❑ Push Point ❑ <br />Proposed Well Depth ft Excavation in diameter ❑ Open Bottom <br />❑ Conductor Casing in diameter / Conductor Casing Depth <br />Other <br /># of borings <br />❑ Gravel Pack/Gravel Size in diameter <br />ft <br />Well Casing Diameter _ in Thickness/Gauge/ASTM Sched ❑ Steel ❑ Plastic ❑ Stainless Steel ❑ Other <br />Grout Seal Depth ft ❑ Neat Cement (94 lb bag/5-10 gal water) ❑ Sand Cement sack mix/7 gal water <br />❑ Bentonite (20% solids) ❑ Other <br />Grout Placement Method ❑ Pumped ❑ Free Fall ❑ Other ❑ Retardant / Accelerator (name) <br />■■ :. ■ M <br />RN .-■ . ■ •IF <br />• ■ • ■ • • 1 ' <br />let <br />o 0- MEN <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■l�■!1■■■h■■iii%�■■■■■■■■■■�1 i' ��%!�■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■���4GZ�■iii■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <br />M ■ <br />T <br />1 <br />m <br />D <br />0 <br />0 <br />m <br />m <br />N <br />CO <br />PE <br />Codes <br />SC Received Check#/ Amount Date <br />Info py, Cash Remitted <br />Permit/ Invoice # Well ID# <br />Service Request # <br />-3 i <br />C) ,0 <br />WOO u 2 <br />EHD43-06 6/11/2019 / C 3 [ (!J Zb WELL/PUMP PERMIT <br />