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- yy 7 District �� <br /> 7 <br /> type of Action -�- <br /> Date - - <br /> 1 ) Loca l I D /��ie)?1r/& 208y <br /> 2) State [D - - 3) City Code J- 4) Facility Stat -) c <br /> Program /Element Code -- - <br /> Own Info: 7 ) Name <br /> 8 ) Address <br /> ---- ------ --------------- <br /> 9) City . St / vs�� s------ <br /> < Public Ag -- <br /> Fac Info: 13 mefArV <br /> 14 ) d ss 1_0_�-- 15) _ _�� t-_J/ <br /> 16 ) cit ------ ----------17) 0� 18) l`S37�o <br /> Billing Info : 19 ) Bill N e -------(-/--------------- <br /> 20 ) Bill Address ---------------------I---------- <br /> 21 ) City St -- - ---------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone -A-- <br /> Fac <br /> A-Fac Type: 25 Fac Type 26) <br /> -------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone <br /> 19 ) Night Phone L �"� ' � -- NJin----30) <br /> I) F. C.ar • - - / - 11 I.c C.tr • - <br /> ,.�y� (( l) F. Gtr I - - - - <br /> ]) Tal ID • 'y-• -SOI t) TJ ID • -2 J _- U.)- <br /> I) Tat ID • - - - - - - - - <br /> ]) Gtr T1p. - - ]) C.tr Trp. - ]) Catr Type - - <br /> 0'� - ,A) lPosPu/ U�— �✓ 0/� <br /> ]) .tri T7p. - - ]) atrl Trp. !) Ytrl Trp. - - <br /> a) c.p (..1) _ 5 0c�_9a.P a) C.p (f.l) ?-0-a el C.p (t.l) - - - - - <br /> 911. <br /> 7) Goat By. — l) ■eel ]I. - - ) ♦ �) Yo.t 37. - - <br /> a) Cwt at.t ■) Co.a bt.t _ '? U Co.t aut - - <br /> l) L< Gar • - - - - 1) rac C.ar • - - - - 1 Lc Cat, • - - - - <br /> ]) ral ID • - - - - - - - ]) Tat ID ]1• - - -1- - a ID _ - _ _ _ _ - - <br /> - • <br /> ]) Catr T7p. - - ]) Catr Type - - ]) Cat T7p• - - <br /> a) Otrl Type - - f) Iltrl T7p. - - ]) .t,1 TIp. _ _ <br /> a) Cap (&&I) _ _ - - _ f) Cap (gal) _ _ _ - - a) C.p (,.I) - _ _ _ <br /> 7) tlwt a7. - - T) fwt f7. - - r) .o.t ar. <br /> a) Cwt flat - - f) Co.% flat - a) Cwt at.t <br />