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Type of Action j /�0- <br /> Date 1� L <br /> 1 ) Local ID 2) State ID ------- <br /> 3) City Code -- 4) Facility Stat -- <br /> Program /Element Code ---- <br /> Owner Info: 7) Name ------____ <br /> ----------------------- <br /> B1 Address ------------------------------- <br /> 9) City. St --------------------- 10) <br /> 12) PUblic Ag -- <br /> Fac Infos 13) Name — T12 _j �(LfGj_ jlZQ_ <br /> 14 ) Address <br /> 16) City, St .........17) 18) <br /> -- ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name <br /> 20) Bill Address -------______________'_-_ <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type; <br /> 25) Fac Type -- 26) ------------ -- <br /> Contacts . 27 ) Day Phone ---------- <br /> ---------- <br /> 29 ) Night Phone ---- --------------.-__.c(J ) / <br /> 1) r.c Cur • - - - - 1) Lc Gar p - - - - <br /> U ►.c Car • - - - - <br /> ]) Tal ID • _ _ _ _ _ _ _ 7) Ta ID / _ _ _ _ _ _ <br /> 21 T.a 1D • - - - - - - - - <br /> s) C.tr Trp. - - l) C.tr Type - - 7) C.tr Type - <br /> e) .trl Type - - J) Wtrl Type - <br /> J/ •tri T7D. - - <br /> .1 (.D Ie.1) _ _ _ e) (.D ([.1 ) _ _ .) tt.11 <br /> )1 W..t ]r. — - 7) .o.t ]r. 7) Wont 31. _ <br /> sl Co.t al.t - - .1 Co.t stat - - e) C..% <br /> 11 hr C.tr • - - - tl F.r C.tr <br /> ]1 T.. IU • - - - - . - _ 1) T.. IU r - - - - - 31 T.. ID r - - - - - - - - <br /> J) Crtr Type - - ]1 C.tr TTp. - - JI Cat, Type - - <br /> s) rtrl Type - - JI Wtrl T7w - !) ctrl Trp. - - <br /> p) Cap (f.1) _ _ _ _ _ .) C.p (a.l) _ _ - _ - s) Cap (cal) _ _ _ _ - <br /> 71 7) ao.t s,. - - 7) rat ■7a - <br /> sl Coat st.t - _ .) coat st.t - - sl Coat stat - <br />