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i <br /> Type of Action -�=-�L Dateu�s� <br /> 1 ) Local ID � �)- 2) State ID -LWa- 3) City Code -- 4) Facility Stat <br /> Program /Element Code ---- <br /> Owner Info: 7) Name --------------------------------- <br /> 8) Address ------------------------------- <br /> 9) City. St --------------------- 10) -- 11 ) ---- <br /> 12) Public Ag -- n <br /> Fac Info: 13) Name --- 1 j�x Y2,Lu=-LLuLu, a,�--------- <br /> 14) Address -- 15) y 1 ------------- <br /> 16) City, St --------- 7) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19) Bill Name ----------------------------------- <br /> 20) Bill Address -7-------------------/----------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type: 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts: 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 Night Phone ---------------------30 ) ---------- <br /> 1) Lc C.tr I - - - - 1) I.c C.tr • - - - - U Iac catr I - - - <br /> ]) Tel 10 I - - - - - - - - ]) T4 ID I - - - - - - - 7) Tel ID I - - - - - - - - <br /> 3) Cetr Type - - 3) Cetr Type - - l) C.tr Type - - <br /> 5) Mtrl Type - - 5) Wtrl Type - - 5) Wlrl Typ• - - <br /> 6) Cap (1.1) - - - - - b) Cep (l.l) - - - - - d) Cep (,.I) - - - - - <br /> 7) Vont 9y• — _ 71 Hoot Dye - - T) Wont ays - <br /> e) Coot 3t.t - - e) Coe% at.t - - e) Cont stet - <br /> 1 ) F., C.tr • - - - - 1) Lc C.tr I - - - - 1) y.c C." • - - - <br /> 7) T.k ID I - - - - - - - 71 Tot ID I - - - - - - - ]) To. ID • - - _ - _ - - <br /> 3) C.tr Type - - 3) C.tr T7 pe - - 3) C.tr Type - - <br /> 5) Wtrl Type - - D) Wtrl Type - - 5) Wtrl Type - - <br /> e) Cap ((al) - - - - - e) Cap (sal) - - - - - s) Cap (sal) - - - - - <br /> 7) Most eye - - 1) most Bye - - 7) Most are - <br /> e) cost st.t - - s) cost stat - - U cost scat - - <br />