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type of Action -�- L / Date ��� <br /> 1 ) Local ID 'Lt�'�C 2� 2) State ID �lCp�L 3) City Cod 4 ) Facl Ity Stat C <br /> Program /Element Code �3 <br /> Owner Info: 7) Name --------- ------------------------ / <br /> 8 ) Address ------------------------------- <br /> 9 ) City. St --------------------- llj) -- 11 ) ---- <br /> 1 2 ) <br /> ---l2 ) Public Aq -- <br /> Fac Info: 13) Name <br /> -- --------------------------- <br /> 14 ) Address --- 15) �' �- =-------- <br /> 16) City. St - =1J------------17) -- 18) ----- <br /> Billing Info: 19 ) Bill Name ----------------------------------- <br /> 1 1 <br /> til ) Bill Address ---------------------t---------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type : 25) Fac Type -- 26) ---------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone -----------------------28) ---------- <br /> 29 ) Night Phone ---------------------30) ---------- <br /> I) <br /> ---------1) r.c C.tr • 01 - - 1) r.c C." • - - - - t) rac C.tr • - - - - <br /> T) Tal ID • - - - - - - - - 11 T.a ID • - - - - - - - T) Ta ID • - - - - - - - - <br /> JI Catr TTp. 01 - 7) C.v TSD• - - ]) C.tr TTp. - <br /> f) utrl TTp. (/ - q fl ctrl Trp. . - !) strl TTp. - <br /> s) C.p (a-.l) _d - U C., (t.I) _ _ _ _ _ a) Cap (4.1) _ _ _ - <br /> T) •o.t Or. — TI .o.a af. - - TI a..t ]T. - - <br /> a) Co.% stat Q�- al Coat uut - - U C..t ot.t - <br /> L) T.c C.tr • - - - - t) r.c C.tr • - - - - 1) T.c C." • - - - <br /> T) Tat 10 • - - - - - - - T) T.. ID • - - - - - - - 7) Tea ID • - - - - - - - - <br /> 31 Catr TTp. - - 7) C.tr T7p. - - J) C.tr TTP. - - <br /> [) Mtrl Type - - [) utr1 TTp. - - !) [tri Type - . <br /> [) Cy (6�1) - - - - [) CY ([al) - - - - [) Cap (gal) _ _ _ _ <br /> 7) Most are - - TI Most y - - TI reit are - - <br /> [) Ca t slat - - U Coat [tat - - [) Cost Mat - <br />