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it . • <br /> Type of Action -�- <br /> Gly/ Dale <br /> 1 ) Local ID �u 2) State ID �1-L 3) City Cod r�Z 4) Fac, 1 D <br /> Z ty Stat _ <br /> Program /Element Code <br /> Owner Info: 7) Name ------- ----______________________ <br /> B) Address ------------------------------- <br /> 9 ) City. St --------------------- 10) <br /> 1 2 ) Public Ag -- <br /> Fac into: 13 ) Name <br /> 14 ) Address <br /> 16) City. St -�Q1------------17) -- le) ----- <br /> Billing Info: 19 ) Bill Name -------------------------- <br /> r r <br /> � 20 ) bill Address ---------------------r----------- <br /> 21 ) City St --------------------22) -- 23) ----- <br /> 24 ) Phone ----------- <br /> Fac Type : 25) Fac Type -- <br /> -- ---------------- <br /> Contacts : 27 ) Day Phone ----------------------- <br /> 29 ) Night Phone ---------------------30) ---------- <br /> I) <br /> ---------1) r.c Catr I 01 - - 1) r.a C.tr r - - - - <br /> 1) Fac Car / - - - - <br /> ]) T.M ID I -1)- _ _ _ _ _ i) Ta ID I _ _ _ _ _ _ _ I) T4 ID I _ - _ _ _ - - _ <br /> ]) C.tr Type �+))- 31 C.tr Trp. - - ]) C.ar Typo - - <br /> a) Iltrl Typo -q !) ■trl Trp. - - S) Mtrl Type - - <br /> a) Cop (..I) •�tN_b - d) C.D (f•1) - - - s) Cap (C.1) - - - <br /> 71 Yat a,. _ 7) M 1 ar• - - T) Moa ar. - <br /> a) Cwt ata a) Coot Mt.t - - a) Coot st.t - - <br /> l) r.t Cotr I - - - - 11 r.< Cotr I - - - - 1) rac Catr I - - - - <br /> ]) Tax ID I - - - - - - - ]) T.. ID r - - - - - - - 7) Tot ID I - - - - - - - - <br /> ]) Catr Trp. - - al C.tr Type - - I) C.tr Typo - - <br /> a) Marl Typo - - f) Ytrl TTp. - - a) Mtrl Trp. - - <br /> s) Cap ($al) - _ _ _ _ s) Cap (gal) _ _ _ _ - s) Cap ([al) _ _ _ _ _ <br /> 7) Most ba - - 1) Most $1s - - 7) Heat sr. _ <br /> U Cwt •tat - - s) Cwt $tat - - s) Coat stat - <br />