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. zr, t State of cavornia Estado de California Department of Industrial Relations Deparramento de Relations lndusrrudts DfVLSION OF WORKERS'COMPENSATION s z DIVISION DE COMPENSAC16N AL TRABAJADOR WORKERS'COMPENSATION CLAIM FORM(DWC 1) PETITION DEL EVFLEADO PARA DE COIIIPENSACT&DEL TIiABAJADOR(DWC 1) Employee: Complete the"Employee" section and give the forth to Empleado: Complete la seccidn "Empleado" y entregue la forma a su your employer. Keep a copy and mark it "Employee's Temporary empleador. QuEdese con la copia designada "Recibo Temporal del Receipt"until you receive the signed and dated copy from your em- Empleado" hasta que Ud,reciba la copia firmada y fechada de su empteador. ployer. You may call the Division of Workers' Compensation and Ud puede liamar a la Division de Compensaci6n at Trabajador at(800) 736. hear recorded information at(900)736-7401.An explanation of work- 7401 para oir informad6n gravada. En 14 hoja cubinra de esta crs'compensation benefits is included as the cover sheat of this form. forma esti la explicati6n de los berreficios de compensacidn at trabjador. You should also have received a pamphlet from your employer de- scribing workers' compensation benefits and the procedures to obtain Ud.tambifn deberra Naber recibido de su empleador un folltto describiendo las them. berocios de compensaci6n al trabajador lesionado y los procedimiensos para obrenerlos. , Employee—complete this Wtion and see note above Empleado—complete esus seccidn y note la notacijn arriba. 1. Name.Nombre. /' +i�"t_ i i'�`�t:'1�aC7 u Today's Date.Fecha do Hoy. 2. Homc Address. rrecci6� Residential. 3. City.CiudadState– St,ateEsad`a,. Li .CMM o Postal. 4. Date of Injury.Fecha de la lesi6n(accidente). r'! '^) Y Time of Injury.!lora en que ocurri6. n.in, j�n.M. 5. AddrWaud de{scription of where injury happened,Direcci6niligar d6nde occurM el accidente. jr q t ! .�. �� r ��yf ti � l l„y"�,..�. 1 i it".�f,'�•r•li�, ?''C � + '`i;"e rA Ai 6. Describe injury and part of body affected.Describa la lesi6n y parte del cuerpo afecrada. 7. Social Security Number.Nrimera de Segura Soitidr{del Empleado. B. Signature of employee.Firma del empleado. .i. vL Employer—complete this section and see mote below.Empleador—complete esta secci6n y note la notaci6n abigo. 9. Name of employer.Nombre del eMphtador. 10. Address.Direcci6n. t t.'� C. _,'�•, :`�--j`.;i, 11. Date employer First knew of injury.Fecha en que el empleador supo por primera ver de la lesi6n o accidente. tf 12. Date claim form was provided to employee.Fecha en que se le entreg6 at empleado la pericl6n. ' 13. Date employer received claim farm.Fecha en que el empleado devolvi6 topeWi&at empleador. 14. Nairne and address of insurance carrier or adjusting agency.Nombre y direceidn de to compaAlo de seguras o agencia adminsrradora de seguros. , 15. Insurance Policy Number.El nrimero de la p6liza de Seguro. 16. Signature of employer representative.Firma del representontedel empleador. _ r� r.t; t._! `c• t l,,;e_ a:i 17. Title.Tltulo. � u - IS. Telephone.Telc4fono. i t {'i`.). ' `� Employer;You are required to date this form and provide copies to Empleador.Se requiere que Ud.feche esra forma y que provea capias a su corn. your insurer or claims administrator and to the employee,dependent paAla de seguros,administrador de reclamos,o dependitntelrepresentanre de recta- or representative who filed the claim within one workfng day of mos y at empleado que hayan presentado esta petici6n dentro del plaza de un dfa receipt of the form fi•orn the employee. &4M desde el nmmenro de haber silo recibida la forma del empleado. SIGNING THIS FORIM IS NOT AN ADMISSION OF L.IABUffY EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD U Employer copylCopia del Empkador ❑Employee copy/Copia del Empleada �Clalms AdminittrnortAdminietrador de Rtclunmr ❑Temporuy ReceiptiReribo del Empleado 7/1144 Rev.