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gate or Gattromra Estado tie California Department of Industrial Relations Deparvanteruo de Relaciottes lndt+sn ralex DNT5ION OF WORKERS'COMPENSATION �x 3,y DIVISION DE COMPENSAC16N AL TR48AJADOR WORKERS' COMPENSATION CLAIM FORM(DWC 1) PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSAC16N DEL TRABAJADOR(DWC 1) Employee: Complete the "Employee" section and live the form to Empleado: Complete la secci6n "Empleado" y entregue la forma a su your employer. Keep a copy and mark it "Employee's Temporary empleador. Qufdese con to Copia deiignada "Becibo Temporal del Receipt" until you receive the signed and dated copy from your em- Empletdo" hasta que U'd.reciba la copia firmada v fechado de su empleador. ployer. You may call the Division of Workers' Compensation and hear recorded information at(800) 736-7401.An explanation of work- Ud.puede!!anter a to Division dr Canrpensaci6n a!Trahnjador at(800) 736- ers'compensation benefits is included as the cover sheet of this form. 7401 para oir inforntacitin gravada. En la baja cubierra de esta forma esta to esplicati6n de las benefrcios de compensaci6n at trabjador. You should also have received a pamphlet from your employer de- scribing workers'compensation benefits and the procedures to obtain Ud.rambiin deberla haber recibido de su empleador un folleto describiendo los them. benficios de compensacidn al trabajador lesionado y los procedimientos para obrenerlos. + r t !Toda aqurlla persona que a prop6sito Ilaga t cause que se r + (tulroblener + fits or payinents is guilty ora felony. lesionados es culpable d:e tin crimen mayor"relonia". Employee---complete this section and see note above .Empleado—complete esta seccidn y note la notaci6n arriba. I. Name.Nombre. IS 1AQ a , n Today's Date.Fecha de Hoy. _ 1 Home Address.Direcclrin Residencial. 4 3. ("icy. Ciudad. 1, e _ , r� 1 State.Estado, l_.#`1 Zip.C6digo Postal. _•\4. Date of Injury.Fecha de to lesi6n(accidrnre). 1C n Time of Injury.Hora en que ocul,46. ILCIa.m. .err 5, Address and description of where injury happened.Direccidnllugar d6nde occurf6 el accidence. d� 6- Describe injury and part of body affected,Describa la les1*6n parer del cuerpo afectada. t'cl tr Social Security Number.Numero de 5egurD Social L`in.p ado. - 8. Signature of employee.Firma del empleado. Employer—complete this section and see note below.Empleadar—acomplele ester secci6n y note la notacidn abajo. 9. Name of employer.Nombre del empleador. 10. Address.Direcci6n. -1-151 5 1b 11. Date employer first knew of injury.Fecha en que el empleador supo por pr' cera ver de la lesi6n o accidents. _(S} -1k- Q 12. Hate claim form was provided to employee.Fecha en que se le enlreg6 at empleado la petici6n. _a-- —05 13. Date employer received claire form.Fecha en que el empleado devolvi6 la peticf6n at empleador. I o- E 3 - e"S Irl. Name and address of insurance carrier or adjusting agency.Nombre y direccidn de la comparila de seguros o agenciar udminsrradara ere seguros. MS o S t 3 a 15. Insurance Policy Number.El nun:ero de la p6liza de Seguro. 16. Signature of employer representative.Firma del representante del empleador. 17, 'fide.TitulD. 18 Telephone.Telrsfono. 9. 9 ;L-q 4 S Employer: You are required to date this form and provide Copies 10 Empleador-Se requiere que Ud.frrhe esta forma v que proveea copia.-a su com- your insurer or claims administrator and to the employee,dependent paAfa de seguros.adminisn-ador dr reclu+nos,o dependientelrepresenranre de reela- or representative who Filed the claim within one working day of eros y at empleado que hayan presenrado ester prtici6n dentro del plazo de un die receipt of the form from the employee. hdbil desde el momenro de haber sido rerihida la fornix del empleado. SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY EG FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISIGN DE R,ESPONSABILIDAD Employer cop)/copia drt Emolrador El Employee copy/Copia del Empleado Claims AdtninisIntorlAd+rtinisrradarde Rrrrantas O Tem;wrary ReceiptIReribo del EArptendo 7j1104 Rev.