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a <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: -1(o p M <br /> City/Cuidad: . ....._,._ <br /> �zz; D ayti <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal:_ cis IL,�n <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?[Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de aqua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used?/1,Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: 11 <br /> Name/Nombre: 3X&w\ 'JC� <br /> Signature/Firma: <br /> L <br /> Date/Fecha: D— ` 0 <br />