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I jII <br /> E i <br /> s <br /> WATER SUPPLY W,kELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> k <br /> 3017s Kilgore Road, Suite 100 1 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 t <br /> October/Octubre 2004 <br /> it <br /> 1 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> II <br /> Street/Calle: 12, 5S tJ - pA <br /> City/Cuidad: <br /> Ii Our, <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?[Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido i{ <br /> I� 'I <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: isi <br /> Date installed/Fecha instalada: j <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo:. ; <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: j <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n comp pp or: <br /> �OaQu-�V-1 letada Name/Nombre: 'J <br /> Signature/Finna: <br /> Date/Fecha: <br /> II <br />