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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octu bre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: 21 -TQ Y � <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/Codigo Postal: , <br /> - <br /> Yes/Si No <br /> aA water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 [�:] Is the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor svministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date instalIed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6ncoompletada por: 1 <br /> Name/Nombre: �Ocs�nv'� 'JCA� <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecha: p- - OY <br />