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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM I <br /> .a <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECa International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova Cal fornia <br /> I� (916)861-0400' <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> i <br /> I <br /> Street/Calle: <br /> City/cuidad: <br /> '(Z; <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: CA <br /> Yes/Si No <br /> CD ] E <br /> A water well is present on the property?;/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracterfstica(propiedad) ? <br /> q ' <br /> oDomestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrfcola/paisaje <br /> i J <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No 'I <br /> ® Is the well being used?/LPozo el es usado? ' <br /> If known,please provide well consu� <br /> ction details/Si conocido <br /> �a ,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> li ' <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Diametro de cubiert-v t <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla:i! <br /> II <br /> Survey completed by/Revisibn completada por: <br /> 1 {� <br /> Name/Nombre: �J�1(�X V\ Ax, <br /> Signature/Firma: i <br /> II <br /> Date/Fecha: p- - (] 'F <br /> �N w <br /> �I <br />