Laserfiche WebLink
I WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> I <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle a_5-75 z /Q . ` jr L Wq q!7 <br /> City/Cuidad D C <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal2 <br /> Xeq§/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)'? <br />' Domestic/Druilang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agncuitural/L,andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yp4gi No <br />' = Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg diameter/DiAmetro de cubierta <br /> IScreen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre S hanie Fur al of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Firma <br /> 4q�L (2 <br /> • Date/Fecha 6 <br /> I <br />