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I <br /> I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559)271-2650 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> 1 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br />' Street/Calle 2 S Zbl. "!1 7 <br /> Cary/Cuidad D C <br />' State/Estado, Zip Code/Codigo Postal <br /> Y,esjSi No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracterisbca(propiedad)? <br /> Domesbc/Dnnkingwater well/Pozo de ague Dom6shco/potable <br /> Agnculturald andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconpcido <br /> es/ a No <br />' MI F--j Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> own,please provide well construction detads/Sa conocido,por favor surninistre pozo detalles de <br />' construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Prof indidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Drfirnetro de cubierta <br />' Screen anterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revasidn completada por <br />' Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br />' Signature/Firma <br /> Date/Fecha �6 <br />