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I <br /> I <br /> t WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 'r7% � c .10e �',�J <br /> City/Culdad G� <br /> State/Estado,Zip Code/Cddigo Postal <br /> Yes1V No <br /> = A water well is present on the property9/Un pozo de aqua estA presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad) <br /> EZfDomestic/Drinking water well/Pozo de aqua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br />' Unknown/Desconocido <br /> Yes/ No <br /> Is the well being used?/jPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> I Date mstalled/Fecha instaladaU&�� " <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing diameter/Diametro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revision completada por <br /> Name/Nombre <br /> Signature/Firma _ <br /> Date/Fecha �� O <br /> 1 <br />