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Adak <br /> qWFF�� <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> .3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> t (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> t Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle Ls2&1 u I 6-A-n l ce (u _ <br /> City/Cuidad cacm nC <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 4 q r5 ZZ�C) <br /> Yes/St No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water welVPozo de Agua agricota/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/St No <br />' ® = Is the well being used?/tPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date installed/Fecha instalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing dtameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen intervaVlntervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada par <br /> Name/Nombre <br /> Signature/Firma �- <br />' Date/Fecha Z-$� <br />