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i <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR Internadonal <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br />' Street/Calle t7#35-7o <br /> City/Cuidad <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal00 <br /> es/ i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> ie N. caracteristica(propiedad)9 <br /> lDomestcc/Dnnldng water well/Pozo de agua Dornestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agdeola/paisaje <br />' kr&J S-hn---Q l v3g'k� Il <br /> es/ i No <br />' is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor sunumstre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Dr6inetro de cubierta <br />' I Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre aL 5-E <br />' Signature/Firma <br /> Date/Fecha <br />