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1 <br /> 1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559) 271-2650 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle '255"7D A] -H, �W <br /> City/Cuidad A _ 4j!A , <br /> rState/Estado, Zip Code/Codigo Postal Z Z D <br /> Yes/ i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de aqua esti presente sobre la <br /> . caracteristica(propiedad)9 <br /> tDomestic/Drmkmg water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> AgnculturallLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> rUnknown/Desconocido <br /> es Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> laaown,please provide well construction details/Si conocido,por favor sumimstre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date tnstalleffecha instalada• <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diarneter/Dllzmetro de cubierta <br />' Screen mtervalAntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre le <br /> sc <br />' Signature/Firma -10 <br />' Date/Fecha: <br /> 1 <br />