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t <br /> F' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> 1 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de rEntrevista <br /> Street/Calle r htuQt <br /> City/Cusdad <br />' State/Estado,Zip Code/Codigo Postal ZZ� <br /> YesiSi No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)9 <br /> 10) Domestic/Drinking water well/Pozo de aqua Dom6stico/potable <br /> Agncultural/Landscape water well./Pozo de Agua agricola/paisaye <br /> tUnknown/Desconocido <br /> Yes/pi No <br /> Is the well being used%Pozo el es usado7 <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> 1 construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/DAunetro de cubierta <br /> iScreen mterval/lntervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre �Q <br />' }} Signature/Firma 4.2 <br /> �l <br />' Date/Fecha 2 <br />