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I - <br /> • <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> F' POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle '�-55t`'J, 11 <br /> City/Cuidad A-c—01,0&D U, <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal IT"S <br /> es/ i No <br /> QA water well is present on the property?/Un pozo de aqua estA presente sobre is <br />'• caracteristica(propiedad) ? <br /> Domesttc/Drmksng water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agriculturaft andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/ i No <br /> Is the well being used?/yPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pow <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Di6metro de cubterta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre i b <br /> rSignature/Firma <br /> • Dat:e/Fecha <br /> r <br />