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I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> 1 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 4 I G]1 N <br /> City/Cuxdad 11091VIL as <br />' State/Estado,Zip Code/Codxgo Postal <br />' e i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)9 <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua DomLstico/potable <br /> Agncultural/L,andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br />' Unknown/Desconocido <br /> Yes/St No <br /> tIs the well being used?/yPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor sumuustre pozo detalles de <br />' construcci5n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Prof indidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg diameter/Diianetro de cubierta <br />' Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Q � <br /> Name/Nombre 3 i e <br />' <br /> Signature/Firma a a- AL2 <br /> le V <br /> Date/Fecha <br /> 1 <br />