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1 <br /> I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevtsta <br /> Street/Calle g225 ea <br /> City/Cuidad <br /> 1 Ap- <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 2 <br /> Ye Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) <br /> Domestic/Drinking water welll Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricult raVLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br />' Unknown/Desconocido <br />' Yes/,S1 No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/St conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' constricci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg TypelTipo de Cubterta <br />' Casmg diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por - <br /> Name/Nombre .tr <br /> SignaturwTirma /U't-v <br />' Date/FechaAN <br /> - <br />