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I <br />' 0 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br />' (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevrsta <br /> Street/Calle 2-5355 fliI! <br /> City/Cuidad s -0 OA- <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal <br /> Yen No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estit presente sobre la <br /> . caracteristnca(propiedad) <br />' Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/pansaje <br /> Y n No <br />' = Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> XE <br /> known,please provide well construction detanls/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Prof indidad de Pozo <br /> Casing Type/Tnpo de Cubnerta <br /> Casing diameter/Dilinetro de cubierta <br />' Screen rnterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por• <br /> Name/Nombre At <br />' Signature/Firma <br /> Date/Fecha t <br /> 1 <br />