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1 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> ISECOR Interna[ional <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle ':9,570/ "} —1U-' <br />' Crty/Cuidad 0 G1 <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de ague esth presente sobre la <br />�• caracte ' ca(propiedad)� <br /> Domestic/Drmlting water well/Pozo de agua Domestico/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' <br /> Yes/ No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If known,please provide well constriction detaiWSi conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n. <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta- <br />' Casing diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mtervaUntervalo de pantalla- <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> L'e'' Signature/Firma <br />' !!�b- <br /> Date/Fechs C 6 <br />